………………….……............…..
nazwa inwestora
……………….……............……..
……………….……............……..
adres
……………….……............……..
……………….……............……..
dane pełnomocnika	
……………..…………, dnia ………………	
	                     miejscowość	
	
Wojewoda Wielkopolski 
Wydział Infrastruktury i Rolnictwa
al. Niepodległości 16/18, 61-713 Poznań
(nazwa organu właściwego do udzielenia odstępstwa)

Wniosek 
o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych
w zakresie dróg
Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane zwracam się z prośbą
o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów:
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie,
•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogowe obiekty inżynierskie i ich usytuowanie,
•	rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 16 stycznia 2002 r. w sprawie przepisów techniczno-budowlanych dotyczących autostrad płatnych,
w następującym zakresie:

Podstawa prawna, 
od której wnioskuje się o udzielenie
zgody na odstępstwo	Wartość parametru / 
wymaganie zgodne z rozporządzeniem	Projektowane rozwiązanie 
(wartość parametru itp.)	

1.	Podstawowe dane inwestycji:
a)	nr drogi (ewentualnie dodatkowo nazwa ulicy) …...…………………………………………
b)	kategoria i klasa …...……………………………………………………………………
c)	miejscowość ……………………………………………………………………………..
d)	gmina …………………………………………………………………………………...
2.	Charakterystyka inwestycji
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.	Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4.	Propozycje rozwiązań zamiennych
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5.	Informacja dotycząca ochrony konserwatorskiej 
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6.	Załączniki:
	Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa (wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego udzielenie)	
	Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w odniesieniu do obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską ………………………………………………………………………	
	Pozytywna opinia zarządcy drogi/zarządców dróg	
	3 egz. projektu zagospodarowania terenu 	
	Przekroje poprzeczne pasa drogowego w liniach rozgraniczających – tylko w przypadku odstępstw dot. lokalizacji infrastruktury technicznej niezwiązanej z drogą	
	Informacje o istniejącym i prognozowanym natężeniu ruchu pojazdów (w tym rowerów) / pieszych	
	Informacja o istniejącej i prognozowanej strukturze liczbowej, kierunkowej i rodzajowej pojazdów korzystających ze zjazdu / wjazdu / wyjazdu / dodatkowej jezdni	
	Kartogramy ruchu na skrzyżowaniach	
	Projekt stałej organizacji ruchu (lub wyciąg z obowiązującej zatwierdzonej stałej organizacji ruchu o ile organizacja ruchu nie ulega zmianie)	
	Profile podłużne jezdni/chodnika/zjazdu	
	Sprawozdanie z audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego	
	Kopia protokołu z posiedzenia narady koordynacyjnej usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu (lub ewentualnie pozytywna opinia Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowanej Sieci Uzbrojenia Terenu) – tylko w przypadku odstępstw dot. lokalizacji infrastruktury technicznej niezwiązanej z drogą, o ile narada lub posiedzenie się odbyły. 	
	Pozytywna opinia innych zainteresowanych organów (np. Państwowa Straż Pożarna, Policja, RZGW, RDOŚ)	
	Inne…	

……………………………………..
Podpis

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY PODAĆ WE WNIOSKU
Pkt 1.	Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie sposobu numeracji i ewidencji dróg publicznych, obiektów mostowych, tuneli, przepustów i promów oraz rejestru numerów nadanych drogom, obiektom mostowym i tunelom, numerem drogi: krajowej – jest liczba jedno- lub dwucyfrowa, wojewódzkiej – jest liczba trzycyfrowa; powiatowej – jest liczba czterocyfrowa i wyróżnik województwa (format 0000X); gminnej – jest liczba sześciocyfrowa i wyróżnik województwa (format 000000X). 
W przypadku, gdy droga nie posiada nadanego numeru należy dostarczyć kopię uchwały o zaliczeniu drogi do jednej z kategorii dróg publicznych lub wskazać, że zaliczenie nastąpi oraz numer zostanie nadany po oddaniu drogi do użytkowania.
Pkt 2.	W szczególności należy jednoznacznie określić rodzaj robót budowlanych (budowa, rozbudowa, przebudowa) oraz ich zakres, wskazać kilometraż (od-do), określić lokalizację inwestycji (miejscowość, gmina), określić na jakim odcinku (zgodnie z kilometrażem) droga przebiega przez teren zabudowy / poza terenem zabudowy.
Teren zabudowy zdefiniowany jest w § 3 pkt 2 rozporządzenia w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie. Teren zabudowy nie jest tożsamy
z obszarem zabudowanym w myśl art. 2 pkt 15 ustawy – Prawo o ruchu drogowym. Na potrzeby wniosku należy posługiwać się wyłącznie pojęciem teren zabudowy.
Pkt 3.	Uzasadnienie powinno być oparte na przesłankach techniczno-budowlanych lub wynikać z warunków miejscowych. Przesłanki ekonomiczne nie mogą stanowić jedynego uzasadnienia wniosku.
Pkt 4.	Propozycje zamienne muszą się różnić od propozycji objętej wnioskiem.
Pkt 5.	W przypadku, gdy obiekt budowlany nie jest wpisany do rejestru zabytków oraz nie jest usytuowany na obszarach objętych ochroną konserwatorską, należy taką informację zawrzeć we wniosku. 

INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAŁĄCZNIKÓW
1.	Infrastruktura techniczna w pasie drogowym lub pod jezdnią
•	Mając na uwadze, że wniosek do ministra składa się przed wydaniem decyzji o pozwoleniu na budowę, projekt zagospodarowania terenu  powinien być wykonany zgodnie z rozporządzeniem w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego. W szczególności na projekcie należy umieścić: imię, nazwisko, numer uprawnień oraz podpis projektanta. Preferowana skala projektu to 1:500.
•	Opinia zarządcy infrastruktury drogowej/kolejowej powinna odnosić się konkretnie do wnioskowanego upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo.
•	Na projekcie zagospodarowania terenu w przypadku ww. odstępstw należy wyraźnie zaznaczyć przebieg projektowanej oraz istniejącej infrastruktury technicznej zlokalizowanej w pasie drogowym, granice pasa drogowego oraz krawędzie jezdni. Nowoprojektowana infrastruktura, objęta wnioskiem o odstępstwo, powinna być wyraźnie oznaczona w stosunku do sieci istniejących w pasie drogowym.
•	Przekroje poprzeczne pasa drogowego w liniach rozgraniczających, z wykazaniem projektowanej
i istniejącej infrastruktury oraz elementów drogi, powinny być wykonane zgodnie z rozporządzeniem
w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego. W szczególności na przekroju należy umieścić: imię, nazwisko, numer uprawnień oraz podpis projektanta. Ponadto miejsce wykonania przekroju należy wyraźnie oznaczyć na projekcie zagospodarowania terenu.
2.	Geometria drogi
•	Mając na uwadze, że wniosek do ministra składa się przed wydaniem decyzji o pozwoleniu na budowę, projekt zagospodarowania terenu  powinien być wykonany zgodnie z rozporządzeniem w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego. W szczególności na projekcie należy umieścić: imię, nazwisko, numer uprawnień oraz podpis projektanta. Preferowana skala projektu to 1:500.
•	Opinia zarządcy infrastruktury drogowej/kolejowej powinna odnosić się konkretnie do wnioskowanego upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo.
•	Projekt stałej organizacji ruchu (lub wyciąg z obowiązującej zatwierdzonej stałej organizacji ruchu, o ile organizacja ruchu nie ulega zmianie). 
Zgodnie z § 2 ust. 1a rozporządzenia w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem, projekt stałej albo zmiennej organizacji ruchu sporządza się przed wszczęciem postępowania w sprawie wydania decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej, decyzji o pozwoleniu na budowę albo przed zgłoszeniem wykonywania robót budowlanych.

•	Informacje o istniejącym i prognozowanym natężeniu ruchu pojazdów (w tym rowerów) / pieszych. 
Nie należy dołączać szczegółowych opracowań analitycznych i obliczeniowych. Istotne są syntetyczne dane liczbowe w zakresie średniego dobowego ruchu w roku (SDR) z uwzględnieniem struktury rodzajowej pojazdów.
Informację o natężeniu ruchu pieszych należy dołączać obligatoryjnie, gdy wniosek dotyczy części drogi przeznaczonej do ruchu pieszych (chodnik, pobocze, przejście dla pieszych itp., tj. np. § 44 ust. 2, § 43 ust. 1 pkt 3). 
Informację o natężeniu ruchu rowerów należy dołączać każdorazowo, gdy wniosek dotyczy części drogi przeznaczonej do ruchu rowerów (ścieżka rowerowa, pas ruchu dla rowerów, przejazd dla rowerzystów itp., tj. np. § 47 ust. 1 pkt 1 lub 2, § 43 ust. 1 pkt 3 w zw. z § 46 ust. 2). 
•	Informacje o istniejącej i prognozowanej strukturze liczbowej, rodzajowej i kierunkowej ruchu
na zjazdach/wjazdach/wyjazdach/połączeniach dodatkowych jezdni. 
•	Kartogramy ruchu na skrzyżowaniach przedstawiające istniejące i prognozowane natężenia. 
Zaleca się graficzną prezentację struktury liczbowej, rodzajowej i kierunkowej ruchu na skrzyżowaniach. Kartogram ruchu należy opracować oddzielnie dla każdego skrzyżowania, którego dotyczy odstępstwo.
W przypadku odstępstw od § 9 ust. 1 kartogramy ruchu należy przedstawić również dla skrzyżowań,
na których nie przewiduje się prowadzenia robót budowlanych. Kartogramy ruchu wymagane są także
np. dla wszystkich odstępstw od § 113 ust. 7 pkt 1 w zw. z § 78 ust. 1. 
•	Profile podłużne jezdni/chodnika/ścieżki rowerowej/zjazdu. 
Profile należy dołączać wyłącznie dla odstępstw w zakresie niwelet. Profile powinny być wykonane zgodnie z rozporządzeniem w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego. W szczególności na profilu należy umieścić: imię, nazwisko, numer uprawnień oraz podpis projektanta. 
•	Sprawozdanie z audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego. 
Sprawozdanie obligatoryjnie należy dołączyć dla dróg położnych w transeuropejskiej sieci drogowej.
W pozostałych przypadkach sprawozdanie można dołączyć, o ile audyt na danej drodze został przeprowadzony.