......................................
(miejscowość, data)
UPOWAŻNIENIE 
Ja, niżej podpisany(a) …………………..............................................................................................,
(imię i nazwisko osoby z niepełnosprawnością)
zamieszkały(a) ............................................................................................................................,
(adres zamieszkania osoby z niepełnosprawnością)
legitymujący(a) się dowodem osobistym ...................................................................................,
(seria i numer dowodu osobistego osoby z niepełnosprawnością)
upoważniam
Pana (Panią) ...............................................................................................................................,
(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania)
legitymującego(ą) się dowodem osobistym ...............................................................................,
(seria i numer dowodu osobistego osoby upoważnionej do reprezentowania)
posiadającego(ą) numer PESEL ..................................................................................................,
(numer PESEL osoby upoważnionej do reprezentowania)

Dane kontaktowe osoby upoważnionej: 
.........................................................................................................................................................
(adres, adres e-mail, numer telefonu)

do reprezentowania mnie przed Wojewódzkim Zespołem do spraw Orzekania 
o Niepełnosprawności w Województwie Wielkopolskim w postępowaniu o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia.
……………………....................................
(podpis osoby z niepełnosprawnością)