MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

Wielkopolski Urząd Wojewódzki  
Gabinet Wojewody
al. Niepodległości 16/18
61-713 Poznań

						  Data wpływu			 

				
	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*)

   

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)
											
       Numer PESEL 

……………………………………..…………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***)

1.	Nazwisko rodowe ..........................................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ........................................................................................................................................
3.	Imiona ...........................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ........................................................ 5.  Imię matki …...................................................................................
6.	Data urodzenia…. ……………..   7. Nazwisko rodowe matki ....................................................................................
8.	Miejsce urodzenia …………………….. 9.  Obywatelstwo .........................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania … ……………………………………………………………………………………………..
11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w  art. 6 ust.1 pkt 9 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz. U. z 2024 r, poz. 276), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie - art. 31a ustawy z dnia 16.10.1992 r. o orderach i odznaczeniach (Dz. U. z 2023 r. poz. 2053)
12.	 Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:****)
 1.  Kartoteka karna 				
•	2.  Kartoteka nieletnich

•	3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ………………………………………………………..