WZÓR
Oświadczenie potwierdzające znajomość PJM, SJM lub SKOGN
Oświadczam, że znam:*
	na poziomie
podstawowym	na poziomie średnio
zaawansowanym	na poziomie
zaawansowanym	
1) polski język migowy (PJM)				
2) system językowo-migowy (SJM)				
3) sposób komunikowania się osób
głuchoniewidomych (SKOGN)				
*	Wstawić znak „x” w odpowiedniej rubryce określającej poziom znajomości PJM, SJM lub SKOGN.
Dodatkowe informacje (np. rodzaj dokumentu potwierdzającego znajomość PJM, SJM lub SKOGN – w przypadku jego
posiadania)
............................................................................................................................................................................................................
................................................
(data i czytelny podpis)