………………….……............…..
^nazwa ^inwestora
……………….……............……..
……………….……............……..
^adres
……………….……............……..
……………….……............……..
^dane ^pełnomocnika

……………..…………, dnia ………………

| ^miejscowość

Wojewoda Wielkopolski 
Wydział Infrastruktury i Rolnictwa
al. Niepodległości 16/18, 61-713 Poznań
(nazwa organu właściwego do udzielenia odstępstwa)

Wniosek 
o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych 
w zakresie kolei

Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane zwracam się z prośbą
o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów:

Niepotrzebne usunąć/skreślić.

•	rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 10 września 1998 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budowle kolejowe i ich usytuowanie,
•	rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych                      z drogami i ich usytuowanie,
w następującym zakresie:

Podstawa prawna, 
od której wnioskuje się o udzielenie
zgody na odstępstwo

Wartość parametru / 
wymaganie zgodne z rozporządzeniem

Projektowane rozwiązanie 
(wartość parametru itp.)

Np. § 9 ust. 1 pkt 4 lub § 113 ust. 7 pkt 1 w zw. z § 78 ust. 1 lub ust. 5 załącznika nr 2 w zw. z § 170 ust. 1 lub § 78 ust. 2 pkt 1 lit. a; 
w rozporządzeniach występują następujące jednostki redakcyjne wg zasad techniki prawodawczej: paragraf (§), ustęp (ust.), punkt (pkt), litera (lit.) i tiret.

1.	Podstawowe dane i charakterystyka inwestycji
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2.	Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3.	Propozycje rozwiązań zamiennych
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4.	Informacja dotycząca ochrony konserwatorskiej 

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5.	Załączniki:

Należy postawić znak „🗴” w miejscu załączonego dokumentu/opracowania

☐ | Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w odniesieniu do obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską ………………………………………………………………………
☐ | Pozytywna opinia zarządcy drogi na skrzyżowaniu z linią kolejową
☐ | Pozytywna opinia zarządcy linii kolejowej
☐ | 3 egz. projektu zagospodarowania działki lub terenu
☐ | w przypadku odstępstwa wpływającego na środowisko lub nieruchomości sąsiednie - 3 egz. projektu zagospodarowania tych nieruchomości
☐ | Pozytywna opinia innych zainteresowanych organów
☐ | Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa (wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego udzielenie)
☐ | Inne…

Tylko w tym przypadku, gdy opinia nie jest wymagana, należy wpisać „nie jest wymagana”

^Należy ^podać ^jakie.

……………………………………..
Podpis

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY PODAĆ WE WNIOSKU
Pkt 1.	W szczególności należy jednoznacznie określić rodzaj robót budowlanych (budowa, rozbudowa, przebudowa) oraz ich zakres, wskazać kilometraż (od-do), określić lokalizację inwestycji (miejscowość, gmina, numeru działek ewidencyjnych), nr linii kolejowej, a w przypadku odstępstw dotyczących skrzyżowań – klasę i kategorię drogi.
Pkt 2.	Uzasadnienie powinno być oparte na przesłankach techniczno-budowlanych lub wynikać z warunków miejscowych. Przesłanki ekonomiczne nie mogą stanowić jedynego uzasadnienia wniosku.
Pkt 3.	Propozycje zamienne muszą się różnić od propozycji objętej wnioskiem.
Pkt 4.	W przypadku, gdy obiekt budowlany nie jest wpisany do rejestru zabytków oraz nie jest usytuowany na obszarach objętych ochroną konserwatorską, należy taką informację zawrzeć we wniosku. 

INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAŁĄCZNIKÓW
Mając na uwadze, że wniosek do ministra składa się przed wydaniem decyzji o pozwoleniu na budowę, projekt zagospodarowania terenu powinien być wykonany zgodnie z rozporządzeniem w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego. W szczególności na projekcie należy umieścić: imię, nazwisko, numer uprawnień oraz podpis projektanta. Preferowana skala projektu to 1:500.
Opinia zarządcy infrastruktury drogowej/kolejowej powinna odnosić się konkretnie do wnioskowanego upoważnienia
do udzielenia zgody na odstępstwo.