WZÓR
Wniosek o wpis do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego
i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych
Nazwa wojewody, do którego jest kierowany wniosek:	
Data wypełnienia wniosku:	
I. Dane wnioskodawcy	
1. Imię (imiona)	2. Nazwisko	3. Numer PESEL*	
4. Województwo**	5. Miejscowość	6. Kod pocztowy	7. Poczta	
8. Ulica	9. Nr domu	10. Nr lokalu	11. Nr telefonu i
nr faksu***	12. Adres poczty
elektronicznej (e-mail)***	
Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania	
13. Województwo**	14. Miejscowość	15. Kod pocztowy	16. Poczta	
17. Ulica	18. Nr domu	19. Nr lokalu	
II. Informacje o zakresie świadczonych usług****	
20. PJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany)	
21. SJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany)	
22. SKOGN (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany)	
III. Informacje o obszarze świadczenia usług (nazwa gminy, powiatu, województwa)	

	........................................................		
	(podpis wnioskodawcy)		
IV. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku (wypełnia wojewoda rozpatrujący wniosek)	

	........................................................		
	(podpis i pieczęć wojewody lub osoby przez niego
upoważnionej)		
* W przypadku nieposiadania numeru PESEL - seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
** Nie dotyczy osób mających miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
*** Pole nieobowiązkowe.
**** Właściwe podkreślić.