MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

Wielkopolski Urząd Wojewódzki  
Gabinet Wojewody
al. Niepodległości 16/18
61-713 Poznań

						  Data wpływu			 

				
	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*)

   

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)
											
       Numer PESEL 

……………………………………..…………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***)

1.	Nazwisko rodowe ................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ..............................................................................................................................................
3.	Imiona .................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ........................................................ 5.  Imię matki …..........................................................................................
6.	Data urodzenia ……………………..   7. Nazwisko rodowe matki ....................................................................................
8.	Miejsce urodzenia …………………….. 9.  Obywatelstwo ...............................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania … …………………………………………………………………………………………………
11.	Wskazanie postępowania, o którym mowa w  art. 6 ust. 1 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000r. o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz. U. z 2019, poz. 1158), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie – art. 31 a ustawy o orderach i odznaczeniach z dnia 16.10.1992 r. (Dz.U. nr 90, poz. 450 z późn. zm. )
12.	 Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:****)
 1.  Kartoteka karna 				
•	2.  Kartoteka nieletnich

•	3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ………………………………………………………..